<form id="form1" name="form1" method="post" action="http://www.viasulvirtual.com.br/enviar/envia.asp?para=vendas@credilon.com.br&amp;semquebra=sim&amp;assunto=FICHA DE CONSULTA - PESSOA F&Iacute;SICA - <%= NOW %>">
  <table width="560" border="0" align="center" cellspacing="1" bgcolor="#165C8D">
    <tr>
      <td align="center" class="titulo"><font color="#FFFFFF"><img src="menulogo2.jpg" width="15" height="15" /> FICHA DE CONSULTA - PESSOA JUR&Iacute;DICA</font></td>
    </tr>
    
    <tr>
      <td bgcolor="#FFFFFF"><table id="tabela" width="100%" border="0" bgcolor="#FFFFFF">

        <tr>
          <td align="right">CNPJ: </td>
          <td colspan="5"><input name="cnpj" type="text" id="cnpj" size="40" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right">RAZ&Atilde;O SOCIAL:</td>
          <td colspan="5"><input name="razao_social" type="text" id="razao_social" size="40" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right" nowrap="nowrap">Nome Fantasia:</td>
          <td colspan="5"><input name="nome_fantasia" type="text" id="nome_fantasia" size="40" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right" nowrap="nowrap">Ramo    de Atividade:</td>
          <td colspan="5"><input name="ramo_de_atividade" type="text" id="ramo_de_atividade" size="40" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right" nowrap="nowrap">Tipo    de Empresa:</td>
          <td colspan="5"><input name="tipo_de_empresa" type="text" id="tipo_de_empresa" size="40" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right" nowrap="nowrap">In&iacute;cio    Atividade:</td>
          <td colspan="5"><input name="inicio_atividade" type="text" id="inicio_atividade" size="15" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right">Faturamento    m&eacute;dio:</td>
          <td colspan="5"><input name="faturamento_medio" type="text" id="faturamento_medio" size="15" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td colspan="6" align="right" nowrap="nowrap">&nbsp;</td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right">Endere&ccedil;o:</td>
          <td colspan="3"><input name="endereco" type="text" id="endereco" size="40" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">N&ordm;: </td>
          <td><input name="n" type="text" id="n" size="3" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Bairro:</td>
          <td colspan="3"><input name="bairro" type="text" id="bairro" size="40" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">Complemento:</td>
          <td><input name="complemento" type="text" id="complemento" size="20" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right" nowrap="nowrap">Cidade: </td>
          <td><input name="cidade" type="text" id="cidade" size="15" /></td>
          <td align="right">UF:</td>
          <td><input name="uf" type="text" id="uf" size="2" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">CEP:</td>
          <td><input name="cep" type="text" id="cep" size="20" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Telefone:</td>
          <td><input name="telefone" type="text" id="telefone" size="15" /></td>
          <td align="right">Celular:</td>
          <td><input name="celular" type="text" id="celular" size="15" /></td>
          <td bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td colspan="5">&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td colspan="5" class="subtitulo">S&Oacute;CIOS</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Nome:</td>
          <td colspan="5"><input name="nome_socio2" type="text" id="nome_socio2" size="40" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right">CPF:&nbsp;</td>
          <td><input name="cpf_socio2" type="text" id="cpf_socio2" size="15" /></td>
          <td align="right">RG N&ordm;</td>
          <td colspan="3"><input name="rg_socio2" type="text" id="rg_socio2" size="15" /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right">Endere&ccedil;o:</td>
          <td colspan="3"><input name="endereco_socio2" type="text" id="endereco_socio2" size="40" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">N&ordm;: </td>
          <td><input name="n_socio2" type="text" id="n_socio2" size="3" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Bairro:</td>
          <td colspan="3"><input name="bairro_socio2" type="text" id="bairro_socio2" size="40" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">Complemento:</td>
          <td><input name="complemento_socio2" type="text" id="complemento_socio2" size="20" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right" nowrap="nowrap">Cidade: </td>
          <td><input name="cidade_socio2" type="text" id="cidade_socio2" size="15" /></td>
          <td align="right">UF:</td>
          <td><input name="uf_socio2" type="text" id="uf_socio2" size="2" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">CEP:</td>
          <td><input name="cep_socio2" type="text" id="cep_socio2" size="20" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Telefone:</td>
          <td><input name="telefone_socio2" type="text" id="telefone_socio2" size="15" /></td>
          <td align="right">Celular:</td>
          <td><input name="celular_socio2" type="text" id="celular_socio2" size="15" /></td>
          <td bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Tempo    na sociedade:</td>
          <td colspan="2"><input name="tempo_na_sociedade_socio2" type="text" id="tempo_na_sociedade_socio2" size="15" /></td>
          <td>&nbsp;</td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td colspan="2">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Nome:</td>
          <td colspan="5"><input name="nome_socio2" type="text" id="nome_socio2" size="40" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">CPF:&nbsp;</td>
          <td><input name="cpf_socio2" type="text" id="cpf_socio2" size="15" /></td>
          <td align="right">RG N&ordm;</td>
          <td colspan="3"><input name="rg_socio2" type="text" id="rg_socio2" size="15" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Endere&ccedil;o:</td>
          <td colspan="3"><input name="endereco_socio2" type="text" id="endereco_socio2" size="40" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">N&ordm;: </td>
          <td><input name="n_socio2" type="text" id="n_socio2" size="3" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Bairro:</td>
          <td colspan="3"><input name="bairro_socio2" type="text" id="bairro_socio2" size="40" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">Complemento:</td>
          <td><input name="complemento_socio2" type="text" id="complemento_socio2" size="20" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right" nowrap="nowrap">Cidade: </td>
          <td><input name="cidade_socio2" type="text" id="cidade_socio2" size="15" /></td>
          <td align="right">UF:</td>
          <td><input name="uf_socio2" type="text" id="uf_socio2" size="2" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">CEP:</td>
          <td><input name="cep_socio2" type="text" id="cep_socio2" size="20" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Telefone:</td>
          <td><input name="telefone_socio2" type="text" id="telefone_socio2" size="15" /></td>
          <td align="right">Celular:</td>
          <td><input name="celular_socio2" type="text" id="celular_socio2" size="15" /></td>
          <td bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Tempo    na sociedade:</td>
          <td colspan="2"><input name="tempo_na_sociedade_socio2" type="text" id="tempo_na_sociedade_socio2" size="15" /></td>
          <td>&nbsp;</td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td colspan="5">&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td colspan="5" class="subtitulo">REFER&Ecirc;NCIA    BANC&Aacute;RIA</td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right">Banco:</td>
          <td colspan="3"><input name="banco" type="text" id="banco" size="40" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">Ag&ecirc;ncia:</td>
          <td><input name="agencia" type="text" id="agencia" size="10" /></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">N&ordm; C/C:</td>
          <td><input name="cc" type="text" id="cc" size="10" /></td>
          <td align="right">Data In&iacute;cio:</td>
          <td><input name="data_inicio" type="text" id="data_inicio" size="10" /></td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
          <td align="right" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td colspan="6" align="center">Valor do Financiamento: 
            <input name="valor_do_financiamento" type="text" id="valor_do_financiamento" value="R$ " /></td>
          </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td align="right">&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td colspan="6" align="right"><table cellspacing="0" cellpadding="0">
            <col width="64" span="12" />
            <col width="46" />
            <tr height="17">
              <td width="814" colspan="13" align="left"><div align="justify">
                  <input onClick="habilita(this)" name="declara" type="checkbox" id="declara" value="sim" />
                A requerente declara, sob as penas da lei,    que todas as informa&ccedil;&otilde;es prestadas, independentemente da sua comprova&ccedil;&atilde;o    documental,&nbsp;s&atilde;o a fiel    express&atilde;o da verdade.<br />
                &nbsp;<br />
                </div>
                  <div align="justify">Autorizo o acesso    &agrave;s informa&ccedil;&otilde;es cadastrais, cont&aacute;beis, banc&aacute;rias, de endividamento e outras,    desta pessoa f&iacute;sica, desta empresa, s&oacute;cios e demais empresas    do grupo, se for o caso, inclusive no Sistemas de informa&ccedil;&otilde;es do Banco    Central - SISBACEN. <br />
                    &nbsp;<br />
                    Que o acesso &aacute;s informa&ccedil;&otilde;es acima,    inclusive extra-cadastrais, possa ser realizado diretamente por    funcion&aacute;rios da Credilon Soc. de Cr&eacute;dito ao Microempreededor da Reg. de    Londrina Ltda, para an&aacute;lise deste pedido.</div></td>
            </tr>
          </table></td>
          </tr>
        <tr>
          <td colspan="6" align="right">&nbsp;</td>
          </tr>
        
      </table>
        <div align="center">
          <input disabled="disabled" style="width:100px" onClick="envia()" name="enviar" id="enviar" type="button" class="botao" value="Enviar" />
          <input style="width:100px" onClick="imprime()" name="Button" type="button" class="botao" value="Imprimir" />
          <input style="width:100px" name="Reset" type="reset" class="botao" value="Limpar" />
          <br />
      &nbsp;</div></td>
    </tr>
  </table>
</form>
